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中西医执业医师技能复习腰椎间盘突出的鉴别诊断
2013-5-24 9:10:43   文章来源:
内容概要: 中西医执业医师技能复习腰椎间盘突出的鉴别诊断

    腰椎间盘突出的鉴别诊断是中西医执业医师实践技能考试要点,整理如下:

    1.诊断

    大多数患者在一般情况下依据有腰痛加腿痛、压痛放射痛等症状,结合病史、临床表现与体征,可以初步考虑腰椎间盘突出症的可能,再配合X线片、CT或MRI、肌电图、脊髓造影所见作出诊断,突出的间隙也易于定位。

    椎间盘突出症临床诊断的主要依据有:

    (1)腿痛重于腰痛,并呈典型坐骨神经分布区疼痛,或伴有麻木。

    (2)直腿抬高试验阳性及屈踝加强试验阳性,屈颈试验阳性。

    (3)具有肌肉萎缩、运动无力、反射减弱、感觉减退四种神经体征中的两种。

    (4)X线片、脊髓造影、CT或MRI等影像学检查,以及肌电图检查对诊断有重要参考价值。

    1)腰椎X线片:部分患者可显示椎间盘突出的一些间接征象,如生理前凸平浅或消失,甚至后凸,椎间隙变窄,骨质增生等。还可据此排除或与腰椎疾患相关的疾病进行鉴别诊断。

    2)造影检查:对腰椎间盘突出症的诊断符合率较高,但有一定的副作用。

    3)CT扫描:可直接显示椎间盘突出物的位置、大小、形状及其与周围结构的关系;可显示硬膜囊和(或)神经根受压变形、移位、消失的压迫征象;还可显示黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄等伴发征象。

    4)MRI检查:对软组织的分辨率较CT高,能清楚地显示椎间盘退变、突出状态和椎管内硬膜囊神经根受压状态,对腰椎间盘突出症的诊断价值较大。

    2.鉴别诊断

    凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。其中较常见者主要有下列一些疾病:

    (1)腰椎结核

    腰痛可伴有坐骨神经痛,常有全身症状,午后低热,乏力盗汗,腰部强直,血沉增快,下腹部可触及冷脓肿。X线片显示椎间隙模糊、变窄,椎体相对边缘有骨质破坏。

    (2)马尾神经瘤

    以神经纤维瘤为多见,初期一般腰痛及局部压痛不明显,也无脊柱侧凸、下腰椎活动受限等症状。发病较为缓慢但持续加重,无间隙性缓解,卧床时感到疼痛加重,夜不能眠。严重者可由肿瘤压迫马尾神经,发生下肢感觉和运动障碍,以及括约肌功能紊乱。脑脊液总蛋白量增高,脊髓造影显示有占位性改变。

    (3)椎弓峡部裂和脊柱滑脱

    腰痛常伴有坐骨神经痛,多数发生在L4~5,椎弓峡部裂在斜位X线片上显示椎弓峡部有裂隙和骨缺损。脊柱滑脱时腰椎前凸增加,椎体或棘突有台阶样表现。X线片显示椎弓峡部有裂隙,腰椎体前移。

    (4)强直性脊柱炎

    中年男性多见,身体瘦弱,腰背及骶髂关节疼痛,脊柱强直,各方向活动均受限。症状多与气候变化有关,血沉较快,病变呈进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊,后期脊柱呈竹节样改变。

    (5)梨状肌综合征

    患者的主要症状是臀部痛或臀腿痛,患髋关节内收内旋活动时疼痛加重,严重者可有跛行。梨状肌肌腹体表投影处可有明显的压痛,并可向下肢放射,部分患者可触及深部的条索状结节或痉挛的肌块。梨状肌紧张试验阳性,即患髋关节内收内旋活动时疼痛加重,直腿抬高试验在小于60度时疼痛加重,而大于60度时疼痛反而减轻,梨状肌局部封闭后疼痛会消失。

 
 

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